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À CETTE PAGE :
Considérations générales

PALUDISME
1. Paludisme d'invasion ou primaire
2. Paludisme de rechute ou secondaire : tierce bénigne, paludisme tropical, accès pernicieux, cachexie palustre
3. Avenir de l'infection malarique
Recherche clinique du parasite
Examen clinique général

Examen particulier de certains organes.
Évaluation de l'invalidité


FILARIOSES

Désignation des infirmités Pourcentage d'invalidité
(p. 100)
Pourcentage réservé aux bénéficiaires des articles L. 12 et L. 13 bis du code lorsque ce pourcentage est plus avantageux
(p. 100)
1887 1915

XVI.  PALUDISME ET MALADIES EXOTIQUES.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES.

L'attention est appelée sur les considérations suivantes :

1. Étant donné le caractère très particulier des maladies exotiques, il convient que les médecins experts chargés d'examiner les intéressés soient choisis parmi les praticiens ayant une connaissance suffisante de ces maladies.

Bien entendu, ces médecins experts seront pris, chaque fois qu'il sera possible, parmi les praticiens de la localité où doivent avoir lieu les opérations d'expertises.

Mais, s'il n'y a pas sur place d'expert compétent, l'intéressé devra être envoyé à l'examen du praticien qualifié le plus proche.

2. Si l'expertise soulève le désaccord soit de l'intéressé, soit de la commission de réforme, il y aura lieu de recourir à un nouvel examen, qui sera confié à un médecin spécialisé.

3. Les examens de laboratoire devront n'être confiés qu'à des laboratoires d'une compétence reconnue et d'une autorité incontestée.

4. Quant à l'imputabilité d'une maladie exotique au service militaire, le fait d'avoir servi dans un pays où cette maladie sévit à l'état endémique constitue, en faveur de l'imputabilité, un élément d'appréciation dont il doit être tenu le plus grand compte.

Inversement, le fait d'avoir, en dehors du temps de service, vécu dans un tel pays constitue, à l'encontre de l'imputabilité, une donnée qui doit retenir l'attention, afin que des pensions ne risquent pas d'être indûment mises à la charge de l'État pour des affections sans rapport d'origine avec le service militaire.

Également le fait d'avoir servi dans son pays d'origine où une maladie exotique sévit à l'état endémique oblige à n'imputer la maladie au service que si celui-ci a eu sur l'évolution de l'affection une influence déterminante.

5. Il y a lieu de tenir le plus grand compte des certificats et des observations émanant des médecins traitants, ainsi que des analyses ayant moins de six mois de date émanant d'hôpitaux ou de laboratoires qualifiés.
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PALUDISME.

Qui dit paludisme dit infection sanguine et, plus exactement encore, parasitisme du globule rouge par l'hématozoaire de Laveran ou Plasmodium. Trois variétés, sinon trois espèces, en sont bien connues : P. pœcox ou falciparum, agent de la fièvre tropicale, ou tierce maligne, ou fièvre estivo-automnale des Italiens ; P. Vivax, agent de la fièvre 
tierce bénigne, ou double tierce ; P. quartanum, agent de la fièvre quarte ou double quarte, ou triple quarte. Chacun de ces agents pathogènes peut intervenir dans l'organisme impaludé, soit seul, soit associé à un autre ; l'association la plus fréquente est celle de P. prœcox avec P. vivax, ces deux variétés étant elles-mêmes les plus répandues dans les foyers paludéens de la terre. La présence du Plasmodium est constante dans le sang périphérique, quand on a affaire au paludisme en activité ; qu'on se souvienne seulement que la quinine le fait disparaître plus ou moins rapidement. Trois phases de l'évolution de l'infection malarique méritent d'être mises en lumière.

1. Paludisme d'invasion (ou primaire). On désigne ainsi la première manifestation de l'infection malarique dans un organisme « neuf» infecté par Plasmodium, dans une région et au cours d'une saison malarique. Dès cette infection première, le Plasmodium est présent dans le sang périphérique sous, l'une des trois variétés énumérées ; c'est, du reste, le moyen vraiment scientifique d'en établir le diagnostic. Cliniquement, après une période d'incubation d'environ quatorze jours, l'invasion apparaît brusque avec des frissons, des sueurs, de la tachycardie, des phénomènes gastro-intestinaux (vomissements et diarrhée bilieux), douleur et gonflement spléniques, réactions rénales d'intensité variable, généralement légères, avec présence d'albumine ; enfin, une fièvre sans type déterminée, intermittente, quotidienne ou irrégulière, rémittente, subcontinue, exceptionnellement continue. Cet état infectieux s'amende ; en général, la quinine intervenant, du reste, dans la majorité des cas.

2. Paludisme de rechute (ou secondaire). Une infection palustre primaire peut être « stérilisée » par un traitement quinine et arsenical intensif ; ce résultat est en fait rarement obtenu. Dans la presque totalité des cas, l'infection palustre continue par les manifestations « de rechute » ou « secondaires ». Les mêmes agents pathogènes P. prœcox, P. vivax, P. quartanum sont, naturellement, toujours en cause. Il y a seulement lieu d'ajouter que les « gamètes » ou formes sexuées se superposent, d'une manière constante, aux schizontes, qui demeurent cependant les agents des phénomènes aigus.

Cliniquement, le paludisme de rechute montre les mêmes caractéristiques que le paludisme d'invasion. Toutefois, un certain nombre de modalités cliniques du paludisme de rechute sont, depuis longtemps, bien différenciées :

a) Ce sont d'abord les accès fébriles dits « disciplinés » : tierce bénigne (avec sa variété double tierce) dont le cycle de quarante-huit heures est subordonné au cycle évolutif de P. vivox, quarte (avec sa variété double ou triple quarte) dont le cycle de soixante-douze heures est également subordonné au cycle de P. quartanum. Les stades de frisson, chaleur et sueurs, qui caractérisent l’« accès fébrile» suivis de la période d'apyrexie de quarante-huit heures ou de soixante-douze heures, en sont très nets.

b) Ce sont ensuite les accès de fièvre irrégulière, subcontinue ou subintrante, qui dépendent de P. prœcox, seul ou associé à l'une des deux autres formes, plus souvent P. vivax. Il s'agit de fièvre tierce maligne (ou fièvre estivo-automnale, ou paludisme tropical).

c) En troisième lieu, les « accès pernicieux » dus avant tout au P. prœcox, ici encore seul ou associé au P. vivax, caractérisé par la gravité de l'infection, la menace de mort, la mort fréquente, et différenciés selon la prédominance d'un symptôme ou accès comateux, délirant, algide, cholériforme, etc.

d) Enfin, la « cachexie palustre », c'est-à-dire le degré le plus avancé du paludisme de rechute, due elle aussi au P. prœcox, seul ou associé aux autres formes de plasmodium et caractérisée par l'anémie, l'hypoglobulie, la leucopénie, la splénomégalie, les œdèmes, l'hypotension artérielle, enfin l'apparition d'accès fébriles qui ne diffèrent en rien de ceux précédemment exposés.

3. Avenir de l'infection malarique. Envisageons successivement l'avenir immédiat et l'avenir lointain.

a) L'avenir immédiat de l'infection malarique peut se définir comme celui qui suit l'infection initiale, qui répond à l'activité de l'hématozoaire et a pour manifestations cliniques possibles toutes les modalités que nous venons d'exposer. L'infection primaire, une fois terminée, le paludisme de rechute à P. prœcox survient rapidement ; le paludisme de rechute à P. vivax ou à P. quartanum se montre plus tardivement.

b) Quel est maintenant l'avenir lointain? La réponse diffère, on le conçoit à l'avance, pour les paludéens habitant une contrée d'endémie palustre (bassin méditerranéen, Maroc, etc.), d'une part, et l'autre, pour ceux qui reviennent définitivement dans un pays non palustre (la presque totalité du territoire français).

1. Pour les premiers, la réponse est simple ; le paludisme « actif » dont ils sont atteints n'est pas terminé que la saison malarique reparaît et avec elle les possibilités d'une réinfection nouvelle. Le chaînon : réservoir du virus anophèle est constitué. En conséquence, le retour périodique de la saison malarique peut entretenir aussi périodiquement l'infection paludéenne chronique par la réinoculation du plasmodium.

2. Mais quel est l'avenir lointain de l'infection malarique chez les paludéens revenus habiter définitivement un pays non palustre ?

La disparition du plasmodium du sang périphérique est habituelle ; on admet généralement que le parasite, réfugié dans les organes profonds, y vit d'une vie latente et peut manifester son action pathogène par des accès fébriles, parfois très lointains, et par des réactions organiques de degré variable. En conséquence, on peut observer, chez d'anciens paludéens, des troubles fonctionnels et des lésions viscérales diverses, en relation d'origine avec la malaria initiale, et désignés sous le nom de « paludisme chronique ». On peut signaler parmi eux :

Une anémie, plus ou moins marquée, soit globulaire, soit oxythémoglobinurique.

Une hypertrophie persistante de la rate, simplement percutable, très rarement palpable.

Plus rarement, de l'hypertrophie du foie, avec ou sans signes d'insuffisance hépatique.

Plus rarement encore, des troubles fonctionnels ou des lésions des autres organes ou appareils.

Ces infirmités comportent une invalidité, dont l'appréciation est exprimée, selon leur intensité, dans le barème terminal.

Recherche clinique. En raison de l'intermittence des manifestations paludéennes, il importe que les centres de réforme donnent aux intéressés la possibilité d'être examinés par les médecins experts dès qu'ils le requièrent.

Les médecins experts seront choisis parmi les praticiens ayant une connaissance suffisante du paludisme, et autant que possible parmi les praticiens de la localité où siège le centre de réforme.

S'il n'y a pas, au siège du centre de réforme, de praticien suffisamment averti ou si l'expertise soulève un désaccord, soit de l'intéressé, soit de l'administration, il y a lieu de recourir, à l'examen d'un expert particulièrement qualifié, soit civil, soit militaire.

Les examens de laboratoire doivent être confiés à des laboratoires d'une compétence reconnue et d'une autorité médicale incontestée.

L'examen des médecins experts doit comporter :

La recherche du parasite.

L'examen clinique général.

L'examen particulier de certains organes.

1. Recherche du parasite. On recommande à l'intéressé de se présenter le plus tôt possible dans les deux ou trois jours qui suivent l'accès et sans avoir pris de quinine.

Les experts sauront, qu'il ne suffit pas de ne pas avoir trouvé le parasite pour conclure à la non-existence du paludisme.

2. Examen clinique général. Tous les organes et tous les appareils doivent être consciencieusement examinés.

3. Examen particulier de certains organes. Doivent être soumis à un examen particulièrement attentif :

Le foie et la rate : si la clinique ne donne pas de résultats suffisants, recourir à la phonendoscopie et à la radiologie.

Il doit être tenu compte de ce que la rate est souvent très en arrière.

Urines : recherche du fonctionnement hépatique et rénal ; fonctionnement surrénal ; recherche des éléments du syndrome d'insuffisance surrénale.

Sang : examen hématologique comprenant :
a) Numération des hématies.
b) Pourcentage de l'hémoglobine.
c) Mesure de la valeur globulaire, c'est-à-dire du rapport entre le pourcentage d'hémoglobine et le nombre des globules rouges.
d) Numération des globules blancs.
e) Établissement de la formule leucocytaire.

Origine : il est, à cet égard, rappelé ce qui a été dit dans la XIe circulaire mensuelle du ministère des pensions (avril-mai 1921) :

« Lorsque d'anciens militaires ayant servi plus ou moins longtemps à l'armée d'Orient et atteints de paludisme font une demande de pension, si cette demande est faite après l'expiration des délais légaux de présomption et que les intéressés ne possèdent aucune pièce établissant que leur maladie a été constatée pendant leur incorporation, certaines commissions de réforme refusent de reconnaître le droit à pension.

Il est rappelé qu'en pareille circonstance, le rejet de la pension pour défaut d'origine ne peut intervenir qu'après que les formalités prescrites par l'article 9 de l'instruction du 31 mai 1920 ont été remplies et que les résultats de l'enquête sont demeurés négatifs. Le séjour en Orient pendant un certain temps doit constituer par lui-même un élément sérieux d'appréciation dont les corps doivent tenir le plus grand compte au cours de leur enquête et dans l'établissement de leur procès-verbal. Les commissions de réforme doivent examiner ensuite les résultats de ces enquêtes avec le plus large esprit de bienveillance. »

Évaluation de l'invalidité.

Paludisme sans lésions viscérales ni troubles fonctionnels ...
Paludisme chronique sans lésions viscérales, troubles fonctionnels légers ..............................................................

Paludisme chronique avec lésions viscérales légères :
Troubles fonctionnels de moyenne intensité ......................
Troubles fonctionnels sérieux ............................................
Paludisme chronique avec lésions viscérales graves ou multiples .............................................................................
Cachexie palustre ...............................................................
1 à 9

10 à 15


20 à 45
50 à 60

65 à 95
100
65
65
50 à 60
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FILARIOSES.


Il n'y a pas une filariose mais des filarioses. Les unes n'entraînent aucune impotence définitive et guérissent spontanément par un séjour prolongé dans la métropole ; les autres, au contraire, sont cause de lésions plus ou moins graves qui réduisent dans des proportions variables la capacité de travail.

Certaines de ces filaires vivent dans le tissu conjonctif, comme le dragonneau, et émettent leurs embryons à l'extérieur. L'impotence qu'elles déterminent est passagère et peut être comparée à celle d'une affection aiguë.

D'autres se logent dans le tissu conjonctif sous-cutané en y formant les tumeurs durables mais guérissant par extirpation. Ce sont les Filaria volvulus ou oncho-cerca.

Ces filaires seraient susceptibles de causer des lésions éléphantiasiques durables : quand celles-ci sont constituées elle doivent donner droit à pension.

Une autre filaire qui, pour certains auteurs, serait la même, se loge dans la zone superficielle du derme et détermine une affection prurigineuse analogue à la gale et à laquelle on conserve le nom indigène de crocro.

Cette infestation dure d'autant plus qu'on ne connaît encore aucun remède. Elle entraîne évidemment une impotence fonctionnelle.

D'autres filaires se logent dans le tissu conjonctif ou dans les vaisseaux lymphatiques et rejettent leurs embryons dans la circulation, où ils se rencontrent en tout temps : ce sont ceux de Filaria persians.

Ce ver ne cause aucune impotence et n'est pas pathogène.

La Filaria loa qui vit dans le tissu conjonctif en provoquant des œdèmes locaux ou œdèmes de Calabar émet aussi ses embryons dans la circulation. Ceux-ci ne sont pas plus pathogènes que les embryons de Filaria persians. Quant aux œdèmes causés par l'adulte, ils sont plus gênants que douloureux et s'atténuent spontanément à la longue. Ils peuvent être cependant assez répétés pour causer un degré d'invalidité.

La dernière des filaires qui se loge dans les vaisseaux lymphatiques et lance aussi des embryons dans la circulation est la plus néfaste de toutes. C'est la Filaria nocturna ou de Bancroft. Les embryons ne jouent aucun rôle pathogène. Il n'en est pas de même de l'adulte qui peut occasionner des varices lymphatiques profondes ou superficielles. Ces dernières peuvent être l'origine d'adénite avec Iymphocèle, de lymphangites et d'abcès, d'autres de chylurie, d'hématochylurie et de diarrhée chyleuse, d'ascite, d'hydrocèle et de pleurésie chyleuse. Un certain nombre de cas d'éléphantiasis peuvent sans doute reconnaître cette origine.

Évaluation de l'invalidité.

Draconculose .......................................................................
Si des abcès ou des phlegmons entraînaient des impotences définitives, celles-ci se trouveraient cotées par le degré de cette impotence.
Filaria persians ....................................................................
Filaria loa ............................................................................
Filaria volvulus ...................................................................
Si elle reste localisée et suivant le degré d'impotence pour les lésions éléphantiasiques qu'elle cause.
Filaire cutanée ....................................................................
Suivant le degré de l'infestation et l'importance du prurit qu'elle entretient.
Filaria bancrofti ou nocturna avec chylurie .........................
Avec accidents des grandes séreuses...................................
Avec accidents éléphantiasiques suivant le degré
(voir Eléphantiasis).
1 à 9



1 à 9
10
10


10 à 30


10 à 35
40 à 100

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"Guide-barème des invalidités" du ministère de la défense - Bulletin officiel des armées - n° 364-O* - pages 406 à 411