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447
SECRÉTARIAT D'ÉTAT A LA DÉFENSE :
secrétariat général des anciens combattants ; 2e direction ; service des expertises médicales.

CIRCULAIRE N° 386/II/E relative à l'indemnisation de
certaines complications des amputations et des impotences fonctionnelles.

Du 3 février 1944
J'ai l'honneur de vous faire connaître que dans tous les cas où une réaction névritique due à une amputation ou à une impotence fonctionnelle d'un membre aura donné naissance à une lésion ou à une affection distinctes, médicalement contrôlables et siégeant à la fois hors du membre et du moignon d'amputation, le droit à une indemnisation séparée, impliquant le cas échéant le droit à surpension, sera reconnu pour cette lésion ou affection distinctes.

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447
SECRÉTARIAT D'ÉTAT A LA DÉFENSE :
secrétariat général des anciens combattants ; 2e direction ; service des expertises médicales.

CIRCULAIRE N° 963/EM relative à l'expertise des candidats à pension ou révision de pension demandant l'indemnisation de certaines complications des amputations et des impotences fonctionnelles.

Du 19 avril 1944

La circulaire n° 386/IIE du 3 février 1944 (1) a fixé les conditions dans lesquelles certaines complications des amputations ou des impotences fonctionnelles étaient susceptibles d'ouvrir droit à une indemnisation séparée impliquant, le cas échéant, le droit à surpension.

La question du rattachement étiologique de ces lésions ou affections à la mutilation principale étant particulièrement délicate, il convient de soumettre systématiquement les mutilés en cause à l'examen d'un médecin surexpert spécialiste des affections de l'appareil dans le domaine duquel se manifestent les troubles dont le rattachement à l'infirmité du membre est demandé.

(1) Voir supra.

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448
MINISTÈRE DES ANCIENS COMBATTANTS ET VICTIMES DE LA GUERRE :
direction des pensions et des services médicaux ; service des expertises médicales.

CIRCULAIRE N° 534/EMP relative à l'indemnisation de
la scoliose compliquant une autre infirmité qui ouvre ou a ouvert droit à pension.

Du 9 octobre 1952

Lorsqu'une scoliose vient compliquer une infirmité déjà pensionnée et qu'on peut médicalement la considérer comme une conséquence de cette infirmité, il convient naturellement de prendre en considération l'invalidité résultant de cette déformation vertébrale pour fixer le pourcentage qui doit servir de base à la pension et cela grâce à une évaluation séparée de cette invalidité, pratiquée sur la base des indications figurant au guide-barème.

Cette notion mérite, d'être soulignée, notamment en ce qui concerne certains cas particuliers ; il est des mutilés qui, ayant subi l'exérèse d'un membre inférieur ou la désarticulation de l'épaule, ou encore présentant un raccourcissement important d'un membre inférieur, sont atteints de déviation scoliotique de la colonne vertébrale.

Cette déformation peut résulter des conditions dans lesquelles se fait l'appui dans la position verticale et la marche, ou bien de la prédominance des masses musculaires contre-latérales dans le cas des désarticulés de l'épaule.

Elle constitue alors une complication directe de la mutilation susceptible d'ouvrir par elle-même droit à indemnisation.

Lorsque vous êtes saisis d'une requête formulée par un de ces mutilés tendant à la prise en considération d'une déformation rachidienne au regard de son droit à pension d'invalidité, vous devez, en conséquence, faire effectuer tout d'abord les examens nécessaires pour déterminer si cette déformation n'est pas la conséquence d'une affection médicale particulière (ex. : rhumatisme vertébral, etc.) ou d'une malformation préexistante (ex. : sacralisation de la 5e lombaire, spina bifida, etc.).

Dans la négative, la scoliose doit être considérée comme une conséquence de l'amputation ou du raccourcissement du membre inférieur.

Elle est, dès lors, susceptible d'ouvrir droit à indemnisation par le jeu d'une évaluation particulière de l'invalidité qu'elle entraîne, notamment en raison des phénomènes douloureux qui peuvent l'accompagner.


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448/450
DIRECTION DES PENSIONS ET DES SERVICES MÉDICAUX :
sous-direction des services médicaux ; service des expertises médicales.

CIRCULAIRE N° 550/EMP relative
aux troubles cardio-vasculaires chez les amputés.

Du 22 janvier 1954

La circulaire n° 256/EMP du 7 mai 1938 a invité MM. les médecins experts et surexperts à étudier dans chaque cas particulier le problème pathogénique que pose le rattachement des troubles circulatoires constatés chez certains amputés, à la mutilation subie. Elle a posé en principe qu'il n'existe, en la matière, que des cas d'espèces qui doivent être traités, au regard de ce problème, en fonction de leurs caractéristiques propres.

Mes services centraux ont cependant été frappés du manque d'harmonie des propositions formulées sur l'ensemble du territoire, manque d'harmonie qui est trop caractérisé et trop constant pour s'expliquer par la seule variété des cas cliniques.

Il est apparu désirable, dans ces conditions, de chercher à formuler un certain nombre de directives à l'usage de MM. les médecins experts et surexperts qui seront de nature à leur faciliter la solution d'un problème dont personne ne songe à nier le caractère particulièrement délicat. Cette opération a exigé la consultation des médecins les plus qualifiés pour conseiller l'administration, tels MM. le professeur Leriche, 

le professeur Laubry, le professeur Lion, le professeur Donzélot, etc., elle s'est poursuivie par l'étude des rapports médico-légaux établis à l'occasion d'expertises par des surexperts compétents comme MM. les professeurs Balthazard, Mouqin (de Paris), Giraud (de Montpellier), Froment (de Lyon), etc., elle a été complétée par la recherche d'une documentation internationale et de l'opinion des comités médicaux des pensions de guerre de Grande-Bretagne, de Belgique et des Pays-Bas.

Le résultat de ces travaux est exposé ci-dessous, en la forme que lui a donnée le médecin cardiologue qui en a assumé la charge.

Il est fréquemment nécessaire de se prononcer sur le rôle que peuvent jouer les amputations sur l'appareil cardio-vasculaire et sur l'apparition, chez les amputés, de certains troubles fonctionnels cardiaques ou de l'hypertension artérielle.

Cette question ne comporte pas une réponse unique, il n'y a pas de loi générale s'appliquant à tous les amputés ; il faut envisager chaque cas avec ses particularités et en tirer les conclusions qui lui sont propres.

A. Les troubles observés sont d'abord des plus variables : il s'agit de troubles fonctionnels et non de cardiopathies nettement caractérisées ; ce sont des troubles réactionnels les uns d'ordre banal, comme l'éréthisme cardiaque, les troubles du rythme, les palpitations, l'oppression ; les autres plus précis : troubles douloureux algiques ou angoreux ; c'est parfois une hypertension artérielle réactionnelle d'un type assez spécial.

Il y a lieu d'envisager à part les amputés ayant une affection cardiaque bien définie, d'étiologie distincte sur laquelle la mutilation ne peut intervenir que comme facteur d'aggravation.

B. Il est aussi bien établi et généralement admis qu'après la perte d'un membre, l'organisme peut, grâce à un appareil régulateur puissant, s'adapter rapidement aux nouvelles conditions de la circulation : l'amputation ne provoque pas, par elle-même, de troubles cardio-vasculaires durables. Ce que l'on désigne trop simplement sous le nom de « troubles cardiovasculaires des amputés » ne correspond pas à une réalité pathologique.

Cependant, on peut, dans quelques cas exceptionnels, voir l'amputation déclencher des troubles passagers plus ou moins graves. Cette action ne peut être admise que si l'amputation est récente, datant de quelques mois, un ou deux ans au plus, et lorsqu'elle a été précédée d'un choc traumatique violent, d'un état infectieux grave ou de complications importantes.

C. Mais lorsque sont passés les risques immédiats, certaines conséquences directes de l'amputation sont susceptibles d'entraîner des troubles cardio-vasculaires qui résultent ainsi de la mutilation.

Ils se produisent tantôt par un mécanisme réflexe, tantôt par suite d'une perturbation de l'appareil neurovégétatif, d'une dystonie vago-sympathique plus ou moins profonde, tantôt d'un désordre psychique, tantôt simplement à cause des efforts anormaux et de la fatigue qu'imposent certaines amputations.

D. Il faut donc que, dans les cas d'espèces qui lui sont soumis, le médecin expert s'attache à retrouver l'existence de certaines conditions particulières, de certaines caractéristiques de l'amputation qui ont pu mettre en jeu ces mécanismes pour provoquer l'apparition des troubles cardio-vasculaires ou de l'hypertension observée.

1. Le plus souvent sont invoquées les douleurs névritiques du moignon avec ou sans névrome apparent. Il est admis qu'elles peuvent, par leur gravité, leur durée, leur répétition, leurs irradiations lointaines ou leurs répercussions viscérales, surtout par leur allure causalgique qui implique une irritation du sympathique, déterminer, par répercussion sur le système neurovégétatif, des désordres cardiaques et une certaine hypertension réactionnelle. Il en est ainsi lorsque, à l'occasion de paroxysmes douloureux du moignon, surviennent des crises tachycardiques, des crises de douleurs cardiaques ou une poussée hypertensive.

Mais étant donné l'extrême fréquence avec laquelle sont signalées les douleurs névritiques, complication souvent fort tardive, il importe qu'elles apparaissent avec un degré de gravité marquée, car les troubles névritiques ou névralgiques simples, qu'ils siègent au moignon ou ailleurs, ne peuvent être considérés toujours comme responsables des troubles cardio-vasculaires coexistants.

2. Lorsqu'on constate, à la suite d'une amputation, l'existence d'un état caractérisé d'hyperexcitabilité neurovégétative, avec des manifestations plus ou moins 

généralisées (syndromes neurotoniques divers) on peut admettre qu'il peut résulter de l'intense ébranlement de l'organisme sous l'influence des chocs traumatiques ou opératoires et se manifester tout spécialement dans l'appareil neuro-cardiaque ou neuro-vasculaire. Il faut évidemment que ces conditions aient été réalisées au moment de la blessure ou de l'amputation. Les accidents qui en résultent sont précoces et généralement transitoires.

3. On a aussi invoqué l'origine psychosomatique de certains troubles en faisant encore ressortir l'influence possible sur les centres nerveux des traumatismes, des chocs, de la douleur, des insomnies, etc.

4. Des complications inflammatoires, des foyers de microbisme latent, des ulcérations, de longues suppurations, les ostéites persistantes nécessitant parfois des interventions réitérées, représentent encore des causes capables d'intervenir par des mécanismes complexes sur l'origine ou l'évolution d'une cardiopathie.

5. Dans les grandes mutilations, les amputations multiples, les amputations combinées avec d'autres blessures, avec des cicatrices adhérentes ou avec des raideurs articulaires, par exemple, la gêne fonctionnelle peut être considérable à l'occasion des déplacements, de la marche, des actes quotidiens et c'est alors un facteur mécanique qui, en imposant un travail supplémentaire, des efforts incessants, est susceptible de jouer un rôle dans l'installation ou l'évolution des cardiopathies.

E. Tous ces cas correspondent aux amputations pratiquées chez des sujets indemnes de toute affection cardiaque antérieure qui serait de nature à expliquer l'apparition ultérieure plus ou moins tardive des troubles cardiaques. Ces troubles doivent être considérés comme imputables par rattachement à l'amputation lorsque cette dernière apporte au cours des lésions valvulaires, myocarditiques, au cours du cœur sénile, des coronarites, etc., un surcroît de fatigue et d'efforts anormalement pénibles.

Les considérations qui précèdent n'ont envisagé qu'une partie des aspects sous lesquels se présente, en pratique, le problème des troubles cardiaques des amputés, mais elles peuvent cependant servir de guide pour donner à cette question une solution équitable et judicieuse.

Quand se pose le problème de la responsabilité d'une amputation dans l'apparition ou l'aggravation de troubles cardio-vasculaires, le médecin expert doit, en conclusion, rechercher avec soin l'existence éventuelle d'un ou des facteurs qui viennent d'être énumérés et dont la présence constitue un élément essentiel d'appréciation, en tant que représentant le chaînon indispensable entre la mutilation et ses conséquences cardiovasculaires. Le certificat d'expertise devra porter mention précise et complète des troubles relevés et, par référence à l'exposé ci-dessus, des raisons qui ont déterminé le médecin expert à écarter ou à admettre le rattachement de ces troubles à l'amputation.


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"Guide-barème des invalidités" du ministère de la défense - Bulletin officiel des armées - n° 364-O* - pages 447 à 450