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MINISTÈRE DES ANCIENS COMBATTANTS ET VICTIMES DE LA GUERRE:
direction des pensions et des services médicaux ; sous-direction des services médicaux ; service des expertises médicales.

CIRCULAIRE N° 556/EMP relative aux troubles cardio-vasculaires chez les invalides non amputés
mais atteints d'infirmités importantes des membres.

Du 1er juillet 1955

La circulaire n° 550/EMP du 22 janvier 1954 (1) a exprimé, à l'usage de MM. les médecins experts et surexperts des centres de réforme, un certain nombre de directives destinées à leur faciliter la solution du problème délicat que représente la question du rattachement des troubles circulatoires parfois constatés chez les amputés, à la mutilation subie.

Il m'a paru nécessaire d'étudier le retentissement sur le myocarde des efforts anormalement violents auxquels sont astreints, par leurs infirmités,certains invalides des membres que l'importance de celles-ci met dans une situation sensiblement analogue, du point de vue physiologique, à celle des amputés et qu'on a coutume de désigner sous le nom « d'impotents fonctionnels ».

Aussi ai-je demandé au médecin cardiologue qui avait effectué l'enquête servant de base à la circulaire du 22 janvier 1954, de procéder à cette étude ; le rapport dont l'exposé suit, en représente les conclusions ; je vous

demande de vouloir bien le communiquer à MM. les médecins experts et surexperts agréés près votre centre afin qu'ils puissent s'en inspirer.

Il y a lieu, en effet, de tenir compte, pour les « impotents fonctionnels » comme pour les amputés, de la répercussion éventuelle sur le cœur des efforts exigés par la mutilation.

Cette question comporte quelques considérations d'ordre médical susceptibles de servir à la rédaction des certificats d'expertise et aux conclusions des commissions de réforme.

D'après l'opinion de la majorité des cardiologues, cette répercussion n'est pas constante et elle n'existe pas fatalement chez tous les « impotents fonctionnels », pas plus qu'elle n'existe chez tous les amputés. Il faudra donc ici encore, que chaque cas d'espèce soit étudié spécialement pour savoir si la relation médicale exacte et précise entre la mutilation et les troubles cardiovasculaires constatés peut être établie.

1. Il convient, en premier lieu, de définir la nature et l'importance des efforts imposés à « l'impotent fonctionnel », dans l'accomplissement des actes de la vie courante. L'importance de ces efforts ne paraît pas avoir de commune mesure et comporte un facteur individuel ou interviennent, entre autres, la vigueur physique et corporelle, la résistance nerveuse ; l'entraînement susceptible de déterminer suivant les sujets des réactions parfois fort différentes.

A ce point de vue, il semble que de tels efforts capables d'avoir des répercussions sur le cœur ne peuvent appartenir qu'aux mutilations des membres inférieurs.

2. Un second point mérite d'être mis en lumière avec précision : c'est la nature des troubles cardio-vasculaires invoqués. Si une amputation peut retentir sur la circulation générale et déterminer des manifestations à la fois vasculaires et cardiaques, il n'en est pas de même pour les « impotences fonctionnelles » qui, pratiquement, n'interviennent que par les efforts anormaux qu'elles peuvent exiger, efforts qui sont en quelque sorte des efforts 

de compensation et qui n'intéressent que le cœur, les vaisseaux n'étant pratiquement pas en cause.

C'est donc le cœur qui pourra souffrir de ces efforts accrus, et il est classique de décrire un « syndrome d'effort » traduisant cette souffrance. Ce syndrome est constitué par trois éléments : la palpitation, la dyspnée et une oppression plus ou moins douloureuse, auxquels s'ajoute la sensation plus généralisée d'épuisement musculaire. Un tel syndrome, dont l'intensité seule diffère de l'état physiologique, est toujours passager et disparaît au repos : la « force de réserve »du cœur lui permettant de rétablir facilement l'équilibre. Il ne s'agit donc que d'un simple trouble fonctionnel transitoire, et non d'une affection cardiaque.

La constitution d'une lésion définitive ne pourrait se voir qu'en cas de « cœur forcé », mais une telle éventualité ne correspond pas aux efforts exigés par la vie courante et elle ne peut se voir chez des « impotents fonctionnels » qui sont, par le fait même de leur impotence, dans l'impossibilité d'accomplir des efforts capables de déborder la capacité d'un cœur normal.

3. Il y a enfin intérêt à préciser la date à laquelle les troubles cardiaques ont fait leur apparition. En effet, si les troubles passagers que nous venons d'énumérer s'installent, en même temps que la mutilation ou apparaissent très tôt après elle, l'impotence fonctionnelle sera plus facilement incriminée.

Or, très souvent, il existe entre le moment où l'impotence fonctionnelle est constituée et celui où apparaissent des troubles cardiaques, une plus ou moins longue période de tolérance par adaptation physiologique du cœur. Quand cette tolérance n'existe plus et si des troubles cardiaques tardifs font leur apparition, il est permis de penser que des facteurs nouveaux sont venus s'ajouter très souvent ; ce facteur nouveau qu'il faudra identifier est représenté par une cardiopathie d'étiologie distincte survenue tardivement. Dans ces cas extrêmement fréquents, c'est le cœur lui-même qui est responsable des troubles constatés, et non la mutilation elle-même. Il en est ainsi, par exemple, quand le mutilé arrivant à la cinquantaine commence à ressentir des troubles inexistants antérieurement. À ce moment, l'âge avec le  processus d'involution et la tendance à la sclérose 

viscérale et coronarienne qui lui sont liés, et les multiples causes morbides qui ont pu intervenir dans l'intervalle, constituent la véritable cause des troubles cardiaques.

La mutilation n'est plus alors la cause directe et exclusive à laquelle ils pourraient être rattachés.

En résumé, les experts envisageront dans chaque cas d'espèce, l'importance des efforts anormaux imposés par la blessure dans l'accomplissement de la vie courante ; la nature et la gravité des troubles constatés, susceptibles d'aller du syndrome d'effort physiologique jusqu'à l'état de défaillance cardiaque, et enfin rechercheront si, éventuellement, une affection cardiaque surajoutée et d'étiologie distincte n'est pas responsable de ces troubles tardivement apparus.

C'est l'étude complète de ces divers éléments qui permettra, du point de vue médico-légal, d'établir l'imputabilité ou la non imputabilité des troubles cardio-vasculaires chez des impotents fonctionnels.

(1) Voir page 448.

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CIRCULAIRE N° 75/DEF/SGA/DSPRS/DIR/XR/AL
relative à l'application du décret du 10 janvier 1992 modifiant le chapitre des troubles psychiques de guerre
du guide-barème des invalidités (annule et remplace la circulaire n° 616/B du 6 mars 1992).

Du 18 juillet 2000

Le décret du 10 janvier 1992, paru au JO du 12 janvier 1992 modifie le guide-barème des invalidités, applicable au titre du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre, en ce qui concerne l'évaluation et l'indemnisation des troubles psychiques de guerre pour les ayants droit du code.

Il traite principalement du psychosyndrome traumatique (ou névrose traumatique) ; mais il mentionne aussi d'autres affections psychiatriques dont l'imputabilité à la guerre peut être discutée.

Ce décret est particulièrement novateur en ce qu'il aborde pour la première fois le psychosyndrome traumatique, pathologie certes anciennement identifiée, mais qui n'est bien individualisée et décrite dans la nomenclature internationale que depuis le DSM III de 1980 et le CIM 10 (classification internationale des maladies mentales) de 1992.

Prenant en considération les caractéristiques spécifiques de cette affection que sont ses manifestations souvent très différées par rapport à la date de survenue de l'événement traumatisant, le décret a confié aux experts un rôle essentiel dans la démonstration de l'imputabilité.

Après un recul de quelques années depuis la parution de ce décret, et quelques difficultés rencontrées dans l'étude de dossiers « psychosyndrome traumatique », il est devenu souhaitable d'abroger la circulaire n° 616/B prise le 6 mars 1992, en application de ce décret.

Le décret n'a pas eu pour objet de modifier les règles générales d'imputabilité :

- la présomption ne sera que rarement retenue du fait que les manifestations cliniques retardées du psychosyndrome traumatique n'ont pas permis le constat contemporain du fait générateur, qui lui-même est passé souvent inaperçu ;

- la preuve d'imputabilité prévue à l'article L 2 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre, oblige le demandeur à justifier d'un fait de service ou survenu à l'occasion du service, et de l'existence d'un lien de causalité direct et certain entre ce fait et l'origine de la maladie.

En ce qui concerne le psychosyndrome traumatique de guerre, le fait en cause peut consister en un événement unique, au cours duquel le sujet peut avoir vu sa vie menacée, ou avoir assisté à la mort ou à la blessure d'autrui, ou encore avoir été acteur ou témoin d'actes psychologiquement choquants ou horrifiants. Il peut s'agir aussi de l'accumulation d'événements psychologiquement éprouvants, survenus dans des circonstances de guerre, dangereuses, pendant une période plus ou moins prolongée.

Le décret rappelle que le psychosyndrome traumatique « doit être considéré comme une blessure ». Le code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre définit les blessures comme des « lésions causées par une action extérieure à l'organisme, en opposition aux maladies » ; le psychosyndrome traumatique résulte bien d'une « blessure » puisqu'il s'agit d'une indiscutable « effraction » de la personnalité psychique de l'individu par un ou plusieurs événements, traumatisants extérieurs.

Il convient toutefois de rappeler qu'un même événement potentiellement traumatisant, peut s'avérer effectivement traumatisant pour un sujet et non pour un autre, en fonction des capacités de résistance de chacun et des circonstances d'environnement (encadrement, soutien du groupe...).

Mais la preuve pouvant être apportée par tous moyens, le décret prenant en considération la spécificité du psychosyndrome traumatique et « les difficultés pour l'établissement de la preuve » du fait des « délais d'apparition assez souvent retardés » admet que « l'expertise médicale peut accéder au rang d'élément parfois décisif de preuve, fondée sur la rigueur de l'expertise ».

Rôle de l'expert.

L'expert devra :

I. Établir un dossier clinique précis et argumenté, aboutissant ou non au diagnostic de psychosyndrome traumatique de guerre.

Le décret conseille un accueil bienveillant, et plusieurs entretiens longs et répétés (en moyenne trois), car les sujets se confient peu dès le premier examen.

L'investigation clinique devra rechercher la période de latence qui a suivi le ou les événements traumatisants, le syndrome de répétition, les symptômes non spécifiques (anxieux, phobiques, obsessionnels, psychosomatiques et des troubles des conduites), et l'altération de la personnalité après l'impact du traumatisme.

Dans l'observation clinique, l'expert pourra judicieusement noter les symptômes d'anxiété, et les abréactions émotionnelles éventuelles ; il pourra mentionner les circonstances des reviviscences et les contenus des cauchemars, ainsi que leurs relations avec le ou les événements traumatisants.

Il est souhaitable que ses observations se fassent l'écho de l'intensité émotionnelle de la souffrance psychique du patient.

Le dossier clinique devra comporter :

- d'une part, une discussion de diagnostic différentiel éliminant ou non les autres affections possibles (l'imputabilité éventuelle partielle ou totale de ces autres affections mentales mentionnées dans le décret est prévue dans le guide-barème en vigueur) ;

- d'autre part, une discussion d'évaluation de la souffrance psychique et de la gêne fonctionnelle et sociale, permettant de fixer un taux d'invalidité sur la base de l'échelle mentionnée dans le décret et en fonction des attestations des médecins traitants et des dossiers de suivi médical.

II. Faire préciser le ou les événements traumatisants d'après les souvenirs du sujet, et d'après les pièces communiquées : état signalétique et des services, citations, lettres de témoignages des officiers et camarades.

Éventuellement, l'expert pourra retracer l'histoire médicale et la filiation des soins d'après les pièces médicales communiquées (billets d'hôpital, certificats, ordonnances).

Rôle du service instructeur.

À partir des travaux d'expertise, le service instructeur sera à même de conclure l'instruction du dossier en recherchant en particulier les éléments du journal de marches et opérations de l'unité pouvant éventuellement corroborer ou infirmer les dires du sujet.

On doit en effet envisager les cas exceptionnels de sujets mythomanes ou de mauvaise foi ; certains pouvant inventer de toutes pièces des faits imaginaires, ou prétendant avoir assisté à des faits réels survenus dans leur unité en leur absence. Dans ces cas-là, l'enquête apportant la preuve contraire, l'imputabilité sera rejetée.

Par contre, dès lors que l'expertise sera convaincante, et les faits invoqués estimés vraisemblables et non contredits par l'enquête, l'expertise pourra être considérée comme ayant accédé au rang de preuve.


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MINISTÈRE DES ANCIENS COMBATTANTS ET VICTIMES DE LA GUERRE:
direction des pensions et des services médicaux ; sous-direction des services médicaux ; service des expertises médicales.

CIRCULAIRE N° 554/EMP relative au mode de calcul du coefficient de mastication
en vue de la détermination du pourcentage d'invalidité résultant de la perte de dents
évoquée pour demander l'attribution d'une pension.

Du 25 avril 1955

Les dispositions du guide-barème, titre IV, face, II B, subordonnent la fixation du pourcentage d'invalidité à l'appréciation préalable du coefficient de mastication restant. Cette opération a toujours été, jusqu'ici, effectuée en attribuant aux dents conservées la valeur qui leur est fixée par les règlements militaires sur l'aptitude au service.

Or, la direction des services de santé des armées au ministère de Ia défense nationale et des forces armées vienne me signaler que, soucieuse de tenir compte des progrès accomplis dans les divers domaines et désireuse au surplus d'éviter les dualités de réglementation dans une matière où elles sont particulièrement injustifiables, elle a, dès 1950, par l'effet de sa circulaire n° 8414-2/DCSSA du 14 décembre (BO/PP, p. 3806), 

légèrement modifié le décompte de la valeur masticatrice des dents pour l'aligner sur la méthode usitée par la sécurité sociale.

Il y a d'autant moins de raison de ne pas nous plier à cette réforme que la méthode antérieure n'était autre que celle élaborée par le service de santé militaire en matière d'aptitude au service.

Dès réception de la présente circulaire, il conviendra donc, dorénavant, d'appliquer les dispositions suivantes :

Le coefficient de mastication est obtenu en attribuant à chaque dent ayant une antagoniste, une valeur de 1 à 5 selon le barème ci-après et en additionnant ces valeurs.

Valeur nominale des :
Incisives centrales supérieures : 2.
Incisives centrales inférieures : 1.
Incisives latérales (supérieures ou inférieures) : 1.
Canines (supérieures ou inférieures) : 4.
Prémolaires (quel que soit leur emplacement) : 3.
Molaires (quel que soit leur emplacement) : 5.
Dents de sagesse supérieures : 2.
Dents de sagesse inférieures : 3.
Maxillaire supérieur.
Valeur 25533412:21433552 Valeur
Dents 87654321:12345678 Dents





Dents 87654321:12345678 Dents
Valeur 35533411:11433553 Valeur
Maxillaire inférieur
Un engrènement normal vaut donc 50 p. 100 pour le côté droit et 50 p. 100 pour le côté gauche, soit 100 p. 100 pour engrènement total normal.

Toutefois, dans cette addition, on attribuera une cote variant  

de 0 à 4 aux dents altérées ou dont l'engrènement avec la dent antagoniste ne sera pas normal. Telle grosse molaire, par exemple, qui normalement vaut 5, ne sera plus cotée que 4, 3, 2, 1 ou 0 si elle n'a que peu ou pas de contact antagoniste.


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"Guide-barème des invalidités" du ministère de la défense - Bulletin officiel des armées - n° 364-O* - pages 450 à 454